Form 3(sound mind) - 遺囑

YTT 參考編號

姓名

就探究立遺 囑人精神狀况及獲取其指示，以下的提問及指示是在陪同人不在場的情況 下向立遺囑人提出及獲得

立遺囑人 是否知道:- <br>(1) 自己名字

知道自己名字

不知道自己名字

立遺囑人 是否知道:- <br>(2) 年齡

知道

不知道

立遺囑人 是否知道:- (3) 日期:

知道

不知道

立遺囑人 是否知道:- <br>(4) 這是 律師行

知道

不知道

立遺囑人 是否知道:-(5) 到律師行目的:

知道

不知道

立遺囑人 是否知道:-(6) 遺囑的用途 :

知道

不知道

立遺囑人 是否知道:-(7) 是否之前已有定立遺囑:

知道

不知道

立遺囑人 是否知道:-(8) 新遺囑會取代舊遺囑

知道

不知道

立遺囑人 是否知道:-(9) 新舊遺囑的分別

知道

不知道

立遺囑人 是否知道:-(10)改變遺囑內容的原因:

知道

不知道

是否有病 (由其是精神病及腦退化)需要定期覆診

有病

沒有病

是否有定期服用藥物:

有定期服用藥物

沒有定期服用藥物

知道自己遺贈什麼財產:

知道遺贈什麼財產

不知道遺贈什麼財產

立遺囑人簽署確認以上內容____________________

過向立遺囑人查詢上述事項及與立遺囑人對話，是否確認立遺囑人精神狀況良好，可以提供清晰指示，並完全 明白遺囑內容。

是

否